更年期婦女的保健
□嚴明義醫師
您知道更年期的婦女會有那些生理與心理的徵狀嗎？您知道更年期後的婦女由於荷爾蒙分泌的變化，可能引起骨質疏鬆、心臟病、記憶力減退與老年失智等病症嗎？
雖然更年期是無可避免的，可是透過適當的預防與治療，更年期後的婦女，仍然可以擁有健康、愉快的生活。
本文為一九九八年三月十五日，嚴明義醫師在學會所辦的「健康講座」中，所做的講演內容。
─ 編者
楔子
由於科學與醫藥的進步，現代社會也逐漸邁入高齡化，因而老人族也形成了人口結構上成長最快的一群。據估計到了公元二零五零年，男性平均壽命將為七一點八歲，而女性則將高達八十一歲。九零年代初期美國人口約有二億五千萬人，其中三千六百萬為五十歲以上的婦女。
目前女性開始其更年期的平均年齡為五十一歲，如果以平均壽命為七十六歲來計算，則婦女一生中將有三分之一的時光將在更年期以後渡過，所以更年期婦女的保健也成為愈來愈重要的課題。
狹義的更年期指的是婦女月經完全停止的時期，但廣義的更年期應包括從停經前，月經開始不規則時算起，一直到停經後的整個期間，這也是本文所欲探討的範圍。
女性一生中平均大約有三十三年會有月經來潮，而停經的年齡大約介於四十五至五十五歲之間，其中百分之三十於四十五歲左右停經，百分之六十於五十歲前後，而絕大多數將於六十歲以前停經。停經年齡與初經的年齡、結婚與否、孩子多寡、身高、體重、哺乳與否、服用避孕藥期間的長短等無關係，主要是與遺傳體質有關。有人因為先天性的卵巢發育不全而一生都無月經，但也有六十幾歲的高齡婦女還能懷孕生子的報導。文獻記載最早停經的年齡是十八歲。一般言之，居住於地勢較高的地區停經會較早，此外抽煙也會將停經年齡提前一、二年。
正常生理週期的基本認識
在正式探討更年期以前，我們應對女性月經的正常生理週期先有基本的認識。
在胚胎時期，體內大約有七百萬個原始卵細胞，其中大部份在發育期間退化消失，出生時大約還有二百萬個卵細胞，這些卵細胞隨著年齡的增長而繼續退化，到了青春期只剩餘約三十萬個。在每次月經週期都有幾個卵細胞同時成長，但通常只有一個卵有機會發育成熟而排出。在女人一生的生殖期間，大約只有四百到五百次真正的排卵。正常的月經週期大約介於二十一到四十五天之間，經期約為二至八天，血量約為三十至八十C.C.。通常在初經後與停經前一、二年，卵巢並不排卵而造成不規則出血。
正常的月經週期分卵泡期與黃體期。排卵以前，卵泡受腦下垂體荷爾蒙激素的刺激而成長，並開始分泌Estrogen，卵泡數目愈多，Estrogen的量愈高，卵泡期也愈長，其中有一個卵泡成熟而排卵，然後接著進入黃體期。此時卵巢除了分泌Estrogen(動情素素)以外，同時又分泌了Progesterone(黃體素)，如果沒有受孕的話，通常Progesterone只能維持十四天左右，而後消失，月經也隨之而來。
黃體期一般維持十四天左右，很穩定，卵泡期的長短則變化較大，隨著年齡的增長，卵泡數目逐漸減少，卵泡期也愈來愈短，月經週期也隨之變短。一般言之，十五歲的週期約為三十五天，二十五歲為三十天，三十五歲為二十八天，到了四十五歲以後，週期變得更短，有時甚至每三星期來一次月經。此後卵泡數目更加減少，卵泡成熟的時間也變得不規則，排卵的時間也隨之變化不定，有時排卵有時則否，因此週期變得時長時短很不規則；有時一個月出血幾次，有時幾個月才來一次，經血量時多時少，經期時長時短，有時只有咖啡色的幾滴暗紅血斑點綴了事，有時大量出血，血塊連連，頭暈疲弱。再往後，剩餘的少數卵泡對腦下垂體荷爾蒙激素的刺激不再起正常的反應，卵泡成熟的時間愈來愈長，月經週期也逐漸變長，到最後終於停經而進入更年期。一般而言，停經年齡愈早，經期不規則的期間愈短，停經愈晚，不規則的期間也愈長，平均期間大約四年左右。
更年期的原因
更年期的原因分生理性與後天性兩種。
生理的原因主要是因為年齡增長，卵巢對腦下垂體激素的刺激不再有反應，因而卵巢停止分泌荷爾蒙與排卵的功能而引起。一般發生於四十歲以後，只有百分之零點九發生於四十歲之前，稱為過早性停經。
後天性的原因很多，例如骨盤腔發炎，子宮內膜異位症或其他種種骨盤腔病變而破壞卵巢，或是因為良性或惡性的卵巢腫瘤，或是為了治療對Estrogen有反應的乳癌或子宮內膜癌而必須切除卵巢，有時則為了避免將來卵巢長瘤的可能性，而於切除子宮的同時，順便將卵巢一起切除，如果兩側卵巢皆受破壞或切除，則病人立即進入更年期狀態。此外如果卵巢受到大量放射線照射，則卵巢會萎縮而失去功能，病人也一樣進入更年期。
更年期的身體變化與症狀
一、因Estrogen分泌減少而引起的症狀：
１、生殖系統的變化：
(１)月經的變化：如上所述，月經週期通常愈來愈長，經血愈來愈少，經過一段過渡時期後而完全停經，很少會突然停經而進入更年期的。如果週期愈來愈短，血量增加或持續性的不規則出血，則需作包括子宮內膜切片(D and C)的進一步檢查，以免有器官上的異常或病變。一般言之，如果停經超過六個月至一年左右則可視為永久性停經，其後如果再出血需進一步檢查。停經後所有一切與月經有關的症狀，如經前乳房脹痛、腹脹、水腫、頭痛與情緒困擾等也隨之逐漸改善或消失。
(２)受孕率隨著年齡增長而逐漸降低，尤其是四十歲過後排卵次數逐漸減少，受孕機率也較低，通常停經六個月至一年後很少會再排卵。
(３)陰道粘膜變乾變薄也失去彈性，有時表層微血管破裂而引起皮下出血與棕色的分泌物。病人時常感覺陰道既乾又癢，有時性關係時會感疼痛甚或出血，又因陰道變薄，較易發生陰道發炎而白帶增加。
(４)子宮頸萎縮，子宮頸粘液分泌減少，使陰道更乾。
(５)子宮肌肉層與內膜層皆變薄萎縮，以前若有子宮肌瘤也將隨之鈣化變小，昔日的子宮內膜異位症也會萎縮而纖維化。
(６)卵巢與輸卵管也呈萎縮狀態。做一般的婦科檢查時，因為卵巢萎縮變小而無法觸摸出來，如果很容易便可摸得到則要小心，進一步檢查卵巢是否有長瘤的可能性。
(７)骨盤腔的肌肉與韌帶因為荷爾蒙降低而失去張力與彈性，造成骨盤腔底部鬆弛，因而常有子宮與膀胱下垂的現象。
２、泌尿系統的變化：
膀胱與尿道粘膜也與陰道一樣的萎縮變薄，因而造成頻尿、急尿甚或小便失禁等問題。又由於尿道鬆弛，粘膜上皮變薄，有時會造成粘膜由尿道開口脫出而引起小便疼痛，觸痛與血尿等症狀。
３、乳房的變化：
在更年期以前，Estrogen會刺激乳房內的乳管，Progesterone則會刺激乳葉與乳腺，更年期以後，由於荷爾蒙的大量減低而使乳房萎縮變小，並失去彈性而下垂。對某些注重身材的婦女而言，會是一種打擊與困擾，但是對某些長期受週期性乳房脹痛或纖維性囊腫折磨的病人而言則是一種解脫。
４、潮紅與流汗：
潮紅與流汗是更年期婦女最典型、最常見的症狀。據統計大約百分之七十五的婦女有此症狀，而百分之八十二患者的症狀持續一年以上，百分之二十五至五十則持續五年以上。
病人大多先於頭部感覺到像頭痛似的壓力感，然後忽然間在臉部、頸部與胸部開始感覺發熱，繼而全身流汗，尤以頭頸胸背等部位最明顯，有時也會伴隨心跳加快，虛弱疲倦、頭暈目眩等症狀。發生的時間可從一瞬間到十分鐘，平均大約持續四分鐘左右，發生的頻率可從一個星期一至二次到每小時一至二次，較嚴重的病人平均大約每五十四分鐘發作一次。
更年期以後因為卵巢荷爾蒙降低引起下間腦的體溫調節中樞功能失調，此中樞設定一個人的體溫標準，就好比是室內的調溫計一樣，更年期後，中樞偶爾會將體溫標準調低，身體為了要調適到新的低溫標準，而引起血管擴張，以及流汗以便降低體溫，因而造成病人的潮紅與流汗，當婦女們為了感覺發熱而踢開被單，打開門窗或搖扇吹風時，她們的體溫不但沒有升高，反而卻是降低呢！很多婦女因此而引起失眠而導致記憶力減退，煩燥與焦慮不安等症狀。
５、骨質疏鬆：
隨著年齡的增長，骨質也逐漸流失，尤其是停經後的婦女更是加速的流失。更年期以後的骨折有一半與骨質疏鬆有關聯。疏鬆的骨頭特別容易折斷，最常見的部位是脊椎骨，其次是上臂、大腿、手臂與肋骨等處。估計美國每年約有一百五十萬件新骨折是由骨質疏鬆所引起的，為此每年花費百億元以上，其中三分之二發生於更年期的婦女。據估計，活到八十歲的婦女大約百分之四十會有脊椎骨折。又另據統計，美國每年大約有三十萬件大腿骨骨折，女性患者為男性的二至三倍，骨折後一年的追蹤訪查結果發現，大約百分之五到百分之二十之病人死於併發症，百分之十五到二十五永遠殘廢無法行動，另外百分之五十則為行動不便所苦。以前都是等到病人發生骨折以後才知道有骨質疏鬆症，但是現在可經由測量骨質密度(BMD)來發現可能發生骨折的高危險群。
目前我們的建議是，更年期婦女如有下列引起骨質疏鬆的危險因素而未曾服用Estrogen者，應該接受骨質密度的測定。
ａ.長久處於Estrogen過低狀態的病人如停經多年，早年停經，早年卵巢切除或停經前經常有長時間月經不來的情況者。
ｂ.有骨質疏鬆家族病歷者。
ｃ.白種人或亞洲人。
ｄ.骨架瘦小者(小於一百二十五磅)。
ｅ.很少活動筋骨的人。
ｆ.抽煙者。
ｇ.每星期喝酒超過三杯者。
ｈ.長期服用腎上腺類固醇的病人。
測量骨質密度可用DEXA，測量時間儘需十分鐘左右，費用大約兩百元上下，如果測量結果顯示低於年青婦女二點五個標準偏差以上，則可診斷為骨質疏鬆，每低於一個標準偏差，骨折的機率增加二至三倍。更年期婦女如果補充失去的Estrogen可預防與治療骨質疏鬆症，詳細的治療方法將於治療章節再詳加討論之。
６、心臟血管系統：
年紀愈大，心臟血管系統的病變也愈高。在目前，心臟病是導致美國婦女死亡的最大原因，其次才是各種癌症。據一九九三年的統計，美國約有五十萬的婦女死於心臟病，而死於各種癌症的女性卻只有二十五萬人左右，雖然如此，大多數的婦女並不認為心臟病是她們健康最大的威脅。在更年期以前，男性死於心臟病的機率大約是女性的三倍，但停經以後，女性發生的機會逐年增加，到了七十歲左右，男女兩性的機率大致均等。據統計，五十五歲以前每年約有六千二百名女性死於心臟病，而介於五十五至六十歲之間的婦女則增加到一萬三千七百人，大約每五個婦女中就有一個多少患有心臟血管方面的疾病。
與發生心臟病有關的因素很多，諸如抽煙、高血壓、三甘脂與膽固醇過高、肥胖、糖尿病、缺少運動等等。但是更年期婦女由於失去Estrogen的保護而與日後心臟病的發生也有直接密切的關係。
Estrogen可提高高密度脂蛋白質(HDL)，降低低密度脂蛋白質(LDL)，並且對低密度脂蛋白質有抗氧化作用。Estrogen亦可抑制血小板與巨噬細胞粘連於血管內膜層，也可減少氧化過的LDL與膽固醇沈澱於血管壁，因而延緩血管粥狀硬化的形成，並且也可增加冠狀動脈的血流量，促進血管擴張與減少纖維蛋白原等等。經由上述的機轉可知，Estrogen可有效的預防心臟病發生，曾經使用過Estrogen的婦女可使心臟病發生的危險性降低百分之五十，目前正在服用的婦女則可降低百分之七十的危險性，但是停藥三年後則漸漸失去對發生心臟病的預防作用。因此更年期婦女如果沒有禁忌與副作用，則應考慮服用Estrogen以預防心臟病的發生。但是曾患有冠狀動脈心臟病(以下簡稱冠心病)的婦女則應特別小心，根據美國醫協會雜誌最近發表的HERS(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)研究報告指出(JAMA 1998;280:605-613)二千七百六十三位曾患有冠心病而目前每天正在服用Premarin 0.625mg與Provera 2.5mg的更年期婦女在美國十八個醫學中心追蹤了4.1年以後發現，在服用上述荷爾蒙的第一年尤其是前四個月，冠心病復發的機會稍有增加(服用組1.52，對照組1.01至2.29)，但在服用超過一年以後，復發率則開始降低(服用組0.67，對照組0.43至1.04)，研究結果也發現靜脈血栓栓塞(服用組2.89，對照組1.5至5.58)，與膽囊病變(服用組1.38，對照組1.00至1.92)的發生率也稍有增加，但對包括乳癌在內的各種癌症的發生率則無影響。但是上述研究的對象並不包括只有服用Estrogen者，也不包含服用不同種類，不同劑量與服法的荷爾蒙使用者，當然也不包括無冠心病的健康婦女們。對於引起上述結論的原因至今仍不甚明瞭，可能與Provera降低血液高密度脂蛋白質(HDL)濃度與造成血管收縮有關，但確切的原因仍有待進一步的臨床研究與追蹤觀察。因而目前最新的建議是：患有冠心病的更期婦女不要只為了要預防心臟病復發這個原因而去開始服用荷爾蒙，但對於目前已正在服用荷爾蒙而患有冠心病的病人則不需停藥，因為服用超過一年以後，心臟病復發的危險不增而反降。
此外應立即戒煙，大約百分之二十的心臟病死因由吸煙引起。戒煙幾個月內即可將危險性降低百分之五十至百分之七十，戒煙二、三年後則危險性與常人無異。其次應改變生活習慣，每星期至少要做三至四次諸如快走、慢跑、騎腳踏車或其他有氧運動等﹁中等運動﹂，每次約三十至六十分鐘，平常工作或家居生活也應多走動、爬樓梯、多做園藝、家事等活動，以期獲致更多的好處。經由運動可將心臟病發生的危險性降低百分之三十五至百分之五十五左右。
此外，應該設法經由飲食控制與運動來維持標準體重，尤其是患有高血壓、糖尿病與高血脂的病人更是重要。
ａ.女性標準體重的簡單計算法為：身高五呎的體重應為一百零五磅，身高每增加一吋則體重增加五磅，骨架大的人可酌量增加
ｂ.飲食要注意少油少鹽
ｃ.脂肪含量少於百分之三十，飽和脂肪少於百分之七
ｄ.膽固醇的攝取每天要少於兩百公克。LDL最好維持100mg/dl以下，HDL在35mg/dl以上
ｅ.三甘脂在200mg/dl以下
ｆ.每日喝酒不超過一杯
ｇ.血壓要控制在130/85mmHg以下
ｈ.空腹血糖控制在126mg/dl以下，飯後血糖要控制在140mg/dl以下，Hgb AIC要控制在七以下
此外當然要視不同病情而服各種藥以對症治療之。
７、皮膚與毛髮：
隨著年齡的增長，皮膚也呈現明顯老化，皮膚開始變薄加上失去彈性而出現皺紋，尤其是曝露於光線下的部位，如顏面，頸部與手部等，尤其是手背部位的皮膚，有時薄得連皮下血管都清晰可見。
最近研究發現皮膚內有Estrogen接受器，尤以臉部最多，其次是乳房與大腿等部位。Estrogen可促進皮膚的血液循環，也可避免皮膚內Collagen(膠原蛋白) 含量降低與皮膚變薄，因此服Estrogen可防止皮膚老化，所以美容用的面霜、乳液、軟膏等大多添加Estrogen成份，效果如何，讀者應該比我更清楚吧。
更年期以後體毛也開始起變化，一般言之，腋毛與陰毛會漸少，上唇、臉頰、下頷部位的毫毛會脫落。頭髮變稀，偶爾變禿，但有時鬍鬚反而明顯變粗，那是因為更年期以後Estrogen比例上降得比Androgen(男性荷爾蒙)更多的緣故。
８、心理與精神的變化：
女性到了更年期後由於對年老的恐懼，健康的憂慮，兒女成長離家的空巢寂寞感，另一半或多或少的﹁中年危機﹂，加上工作環境與人際關係種種可能帶來的壓力感與對未來的不安全感，少部份的婦女會有輕度的憂鬱、失眠、緊張、易怒、寡歡與急躁不安等症狀。有時會無緣無故的飲泣掉淚，有時則會無來由的發發脾氣。據研究顯示，Estrogen的減低會影響中樞神經系統的神經傳導功能，減少大腦的血液循環與降低大腦的興奮性，這些變化也許與上述症狀有關連，但不致於引起嚴重的精神病變，Estrogen可減輕與治療上述症狀。
９、記憶力減退與阿茲海默氏症(即老年失智症)：
自古以來年高德劭代表學識與經驗的累積，年紀愈大理應濬智達理，造福鄉里，但是隨著科學與醫藥的進步，平均壽命己邁向八十上下，隨之而來的老人記憶減退，認知能力喪失與老人失智症也日漸增加，對社會福利與醫療照顧的需求也日趨嚴重，這些﹁德劭﹂的銀髮族不但無法服務鄉里，大部份且返老還童，需人全天候的照顧。據保守的估計，全美國大約四百萬人有記憶力喪失的問題，其中四分之三是六十五歲以上的婦女，部份原因是女性較男性長壽，但研究結果也發現，女性較男性易罹此症，主要與更年期所造成的女性荷爾蒙減少有關。
根據各種細胞培養與動物實驗的結果得知，Estrogen可增進腦血流，可刺激受傷神經細胞的再生，促進阿茲海默氏症病人所欠缺的神經傳導素，如Acetylcholine與Serotonin的產生與葡萄糖的利用，增進神經細胞生長激素及影響與失智症密切相關的澱粉蛋白質的形成等等。服用Estrogen可使女性發生此症的危險性降低一半，它也可延緩此症的發生，更可減輕其症狀，所以更年期以後的女性，甚至是七、八十歲的年長婦女，如果沒有禁忌或副作用，都應鼓勵她們在醫師的指導下服用低劑量的Estrogen(如Premarin 0.3mg)。
10、更年期的性生活：
影響性行為的因素很複雜，我們可從心理與生理兩方面的變化來探討之。一般言之，性慾似乎隨著年齡的增長而減低，大多數上了年紀的人認為性生活太活躍是不適當的，我想這不只是觀念的問題，內分泌的變化、生理構造的改變與體能健康的狀況都是很重要的影響因素。更年期以後，不需為避孕煩惱，也不必擔心受孕，心情應當會較放鬆而有助於性生活的改善才對，但往往卻是力不從心。
由於荷爾蒙的大幅度降低，子宮頸與陰道的分泌減少，陰道變薄變乾，往往性關係時會感不適甚而疼痛。此外因為神經感覺較遲鈍，局部血液循環較差，陰道彈性減少等因素的影響，一般需要較長的時間才能達到性高潮。如果病人另有糖尿病、心臟病、高血壓與癌症等慢性病，則除了體能受影響外，種種不同治療藥物的副作用，也會減低性慾。
性慾的減低有時可適量服用男性荷爾蒙來促進之，至於陰道的乾薄與萎縮則可服用或局部使用Estrogen來對治之，亦可用滑潤軟膏，如K-Y Jelly或濕潤劑，如Replens等來改善之。更年期並不意謂﹁性﹂趣的終結，事實上許多年長的婦女們仍能繼續過著正常的性生活直到八、九十歲呢。
二、因Estrogen分泌過多引起的問題：
更年期婦女的症狀並非全由Estrogen減少而引起的，相反的有時反而是因為Estrogen過多造成的，諸如不正常子宮出血、乳房脹痛、腹脹、水腫、子宮肌瘤長大或子宮內膜異位惡化等等。更年期後的Estrogen除了來自腎上腺外，主要是由男性荷爾蒙轉化而來的，因此如果男性荷爾蒙增加或是轉化的比例與速度加快則可引起Estrogen過多，例如肥胖、肝病、甲狀腺機能亢進等，皆可促進荷爾蒙轉化。更年期以後卵巢不再排卵，不再分泌黃體素，如果子宮內膜長期受Estrogen的刺激即可能導致子宮內膜增生，進而引起子宮內膜癌，這就是為什麼肥胖的婦女皮膚較好，但也容易患子宮內膜癌的原因。
三、其他症狀：
更年期婦女有時會發生因自主神經不平衡引起的症狀，如皮膚刺痛、發癢或其他異樣感覺，頭暈、眼花、耳鳴、昏眩、呼吸不順暢等。此外偶爾也會有與內分泌無關的症狀，如疲累、無力、嘔吐、脹氣、食慾不振、便祕、下痢、肌肉酸痛、關節痛等等，有些婦女會發胖，但與荷爾蒙的變化並無關係，主要是由於運動量減少與飲食不注意引起的，Estrogen對上述非特殊的症狀群有時有療效。
四、荷爾蒙的變化：
婦女進入更年期後體內的荷爾蒙也隨之起變化，最主要的當然就是女性荷爾蒙的減少，此外男性荷爾蒙亦減少，但其降低幅度沒有女性荷爾蒙那麼大，所以有時會有輕微男性化的現象。甲狀腺荷爾蒙一般隨年齡之增加而漸減，與更年期的發生或性別無關，甲狀腺機能過低會引起水腫、怕冷、皮膚乾燥、眼皮浮腫、禿頭、貧血、便祕、皮下淤血、關節痠痛、肌肉無力，表情冷漠等症狀，如經診斷可服甲狀腺荷爾蒙治療之。此外腦下垂體激素，如FSH與LH不降反高，臨床上大多以測量血液FSH的濃度來診斷更年期。
預防與治療
一、預防：
更年期乃是每個婦女必經的自然生理變化，與其說是生理逐漸老化，不如說是心理更加成熟，比較容易被接受吧！
至今為止，還沒有任何方法可以延後或減緩更年期的來臨與進展，但是上述人工卵巢切除或放射線與藥物引起的非生理更年期則可儘量避免之。
二、治療：
所有更年期的婦女都應該讓她們了解，更年期症狀群只是因為卵巢功能減退消失所引起的一連串生理變化罷了，並不意謂身體會突然老化。人生七十才開始的說法雖然太樂觀了一點，但至少還有漫長的三分之一的旅程在等妳去發揮利用呢，有此了解希望能舒解她們的恐懼、焦慮與憂鬱感。
Ａ、治療可能引起的副作用、併發症與危險性
更年期症狀主要靠補充失去的Estrogen來預防與治療，在討論Estrogen的治療以前，我們需先探討這種治療可能引起的副作用、併發症與危險性。
１、子宮內膜癌：
子宮內膜在Estrogen長期的刺激下約百分之二十到三十五會造成子宮內膜增生、肥厚，其中百分之十在五年內會繼續惡化而形成子宮內膜癌，但是如果添加黃體素合併治療，則此危險性大大減低。據統計如果在服用Estrogen期間，每月添加黃體素七天則危險性降為百分之四，加十天則危險性降為百分之二，如果服用十二天以上則沒有上述危險性，其發生率甚至還比沒有服用Estrogen的人更低。
２、乳癌：
女人一生中大約每九個就有一個會長乳癌，是女性最常見的一種癌症，也是因癌症致死的第二元兇，大約是子宮內膜癌發生率的十倍左右。一般言之，初經愈早，停經愈晚，懷孕愈少，三十歲過後才生第一胎，未曾哺乳，經常不排卵，或肥胖者，也就是Estrogen在體內作用的時間愈長，得乳癌的機率愈大。反之，卵巢早期切除的病人，其機率則較低。
由此觀之，Estrogen似乎與乳癌的形成有直接的關係。據統計，年齡介於五十五到五十九歲之間目前己經服用Estrogen超過五年的婦女中，她們得乳癌的危險性增加約一點五四倍，至於添加黃體素則危險性並不因黃體素而增加，過去曾經服Estrogen的病人，其機率也並未增加，但是服用Estrogen的劑量愈大，時間愈久，則危險性也愈大。所以正在服Estrogen之婦女，應每月自我乳房檢查，並接受定期乳房攝影(四十至五十歲，每二年一次，五十歲以上每年照一次)，尤其有家族病歷者更應小心，如果直系血親的婦女有高頻率的乳癌、卵巢癌或二者俱有的發生率，則其家族婦女成員會有基因突變的可能性。
根據統計，大約百分之七到百分之九的乳癌與百分之五到百分之十的卵巢癌與遺傳有關，尤其與BRCA 1和BRCA 2這二個基因的突變特別有關係。BRCA 1於一九九零年被發現，它位於第十七對染色體內，至今已在此基因內發現四百種以上不同的缺陷；大約百分之四十五的遺傳性乳癌與百分之九十的家族性乳癌與卵巢癌的發生與BRCA 1基因突變有關。ASHKENAZI猶太人的危險性最高，大約百分之一有BRCA 1基因突變，而四十歲以前罹患乳癌的猶太婦女中，百分之二十在第185位置上被發現缺失了Adenine與Guanine(185del AG)。
BRCA 2於一九九四年被發現，它位於第十三對染色體內，目前已知有一百種左右的突變，大約百分之四十的遺傳性乳癌與少數的家族性乳癌與卵巢癌的發生與BRCA 2基因突變有關。將近百分之八的ASHKENAZI年青猶太婦女乳癌患者在第6174位置有缺陷(6174del T)。
一般人被發現帶有BRCA 1或BRCA 2基因缺陷的機率很低，大約只有百分之零點零零三左右，然而若不幸帶有活動性的BRCA突變基因，則患者一生中百分之五十六到百分之八十七會有發生乳癌的危險性，其中一半會發生於四十一歲以前。此外百分之十六到百分之四十五在七十歲以前有可能會罹患卵巢癌。男性如果帶有缺陷的BRCA基因則發生大腸癌的機會增加四倍，攝護腺癌增加三點三倍，此外BRCA 2亦與男性乳癌的發生有關係。
由於BRCA基因突變是經由Autosomal Dominant方式遺傳，是以詳細調查男女雙方最近三代的家族病歷很有幫助，若妳家族中有一成員在五十歲以前罹患乳癌或卵巢癌，則妳帶有缺陷基因的可能性少於百分之五。若有兩姊妹各得乳癌或卵巢癌，則妳的危險性約為百分之四十。若兩姊妹皆於五十歲以前得卵巢癌，則妳的危險性約為百分之六十。如果家族年輕成員中有兩個或以上的早發性乳癌與二個或以上的早發性卵巢癌或者是有三個或以上的早發性卵巢癌，則妳BRCA 1突變的危險性將高達百分之九十以上。因此若有下列家族病歷者，應考慮諮詢一個基因專家以決定是否需要進行基因檢查：
(１)三十歲以前的乳癌患者
(２)患者與一個直系親屬於五十歲以前罹患乳癌或卵巢癌
(３)患者與其他二人或以上的家族成員罹患乳癌
(４)患者與其他一人或以上的家族成員罹患卵巢癌
(５)患者本身是帶有BRCA 1或BRCA 2基因突變者的直系親屬
(６)四十歲以前罹患乳癌的ASHKENAZI猶太婦女
(７)任何年齡罹患卵巢癌的ASHKENAZI猶太婦女。
若經診斷出有BRCA基因突變則應於十八歲到二十一歲左右開始每月自我乳房檢查，於二十五歲至三十五歲之間應開始每半年至一年的全身體檢，抽血檢查CA-125濃度與陰道超音波檢查和每年一次的乳房攝影以便早期診斷卵巢癌與乳癌。至於是否需要進一步的預防與治療，諸如服用避孕藥以降低卵巢癌的危險性，應否服用Estrogen？需否進行預防性的卵巢或乳房手術切除等等，因個案病歷不同，應與有關專家詳細評估討論後再作決定。
根據一九九八年初研究完成的Breast Cancer Prevention Trial(BCPT,NSABP P-1)結果顯示，三十五歲以上的高危險婦女群(以Gail Model乳癌危險因素的標準來計算，在五年內發生乳癌的可能性大於百分之1.67者)，若每天服用NOLVADEX(TAMOXIFEN CITRATE)20mg連續五年，則乳癌的發生率比對組減少百分之四十四。然而研究結果也發現NOLVADEX不但有潮紅、白帶增加等副作用，而且引起子宮內膜癌、靜脈血栓栓塞、肺臟血栓的發生率也比對照組增加了二至三倍；此外，諸如腦溢血、白內障的發生率也明顯增加。
由於上述的缺點，最近正加緊研究在後面章節會提到的EVISTA。初步的結果顯示，它可能也有與NOLVADEX相似的預防乳癌發生的效果，但卻沒有引起子宮內膜癌的危險性。可望在不久的將來，待研究完成証明有上述效果後，EVISTA能被正式批準使用，屆時將是高危險乳癌婦女的一大福音。
此外，飲酒過量亦與乳癌有因果關聯。在美國，大約四百萬左右的婦女有酗酒的習慣，尤其年輕婦女的酒量似乎有增加的趨勢。婦女體內的酒精分解酵素較男人為低，酒精滯留體內，可刺激Estrogen的產生而增加乳癌發生的危險性。根據哈佛醫學院研究顯示，每天喝二至五杯酒的婦女，其發生乳癌的可能性，比適量飲酒者高了百分之三十至四十。所以嚐好杯中物的婦女還是少飲為妙。
３、高血壓：
服用避孕藥的婦女有時會引起血壓升高，而停藥後則自動回復正常。但至目前為止，更年期婦女服用Estrogen者還未曾發現與高血壓有直接的因果關係。
患有高血壓的婦女如血壓控制得當，且無其他併發症，則亦可服用Estrogen。
４、靜脈血栓症：
Estrogen會促使血管內膜增生，減少靜脈血流，並影響血小板與各種血凝因子，而增加血液的凝結性能，所以理論上長期服用Estrogens應有引發靜脈血栓的可能。但截至目前為止，尚未發現有此危險性，不過有此危險傾向的病人則應特別小心並接受定期檢查。
抽煙己知會增加靜脈血栓的危險性，故應及早戒煙。又經由皮膚貼劑吸收的Estrogen大部份不經過肝臟代謝，較不會促使肝臟生產血凝因子，故危險性較口服的為小。
５、脂肪代謝的影響：
Estrogen會增加膽汁中膽固醇的含量，因而發生膽結石的機率會增加，但若使用非口服的製劑，因不經過肝臟代謝，所以此危險性也較小。又如前述Estrogen會降低LDL，增加HDL，故可預防心臟病的發生。但是有家族性脂蛋白代謝異常的病人，使用Estrogen 後往往三甘脂會大量增加而造成急性胰臟炎及其他合併症，但是非常少見。
６、其他副作用包括子宮出血、水腫、乳房脹痛、腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、偏頭痛、頭暈、皮膚斑疹、白帶增加、眼角膜角度增加，引起配戴隱形眼鏡不適等症狀，可減低劑量或改用他種製劑，甚至停藥來對治之。
Ｂ、Estrogen治療的禁忌：
有下列問題的病人禁止服用Estrogen製劑：
ａ、已知或懷疑懷孕者
ｂ、已知或懷疑乳癌的病人
ｃ、已知或懷疑有依賴Estrogen成長的腫瘤
ｄ、未經診斷的不正常性器官出血
ｅ、急性血栓靜脈炎或血管血栓栓塞病變
ｆ、對Estrogen過敏者
此外有下列病症的婦女也須特別小心，如：
ａ、癲癇
ｂ、高血壓
ｃ、子宮肌瘤
ｄ、子宮內膜異位症
ｅ、家族性血脂過高症
ｆ、偏頭痛
ｇ、靜脈血栓
ｈ、膽結石
ｉ、乳腺纖維囊腫
ｊ、急性肝病
ｋ、慢性肝功能異常
ｌ、血鈣過高症：尤其是癌症骨轉移或腎功能異常者
ｍ、冠狀動脈心臟病
此類病人要權衡服用的利弊，儘可能服用有效的最低劑量，並密切觀察以防副作用的發生。
Ｃ、供參考的治療原則
１、接近更年期的婦女，月經週期仍然規則正常，但卻有潮紅、流汗、失眠等症狀，可服用低劑量的Estrogen或每星期用一次皮膚貼劑，如Fempatch，既不會影響月經亦可減除Estrogen降低引起的症狀群。
２、接近停經的婦女，月經週期開始不規則，並有上述症狀，可服用低劑量的避孕藥，如Loestrin 1/20既可調經亦可減除症狀，以順利的渡過這個停經前的過渡期。
３、更年期婦女的荷爾蒙治療。如上，我們知道更年期的大多數症狀是由於Estrogen降低所引起的，因此補充失去的荷爾蒙可以預防及治療早期的潮紅、流汗、失眠與各種心理精神的變化，中期的陰道、尿道與皮膚萎縮症狀以及後期的骨質疏鬆、心臟血管疾病與記憶喪失等問題。但荷爾蒙治療的劑量、長短、種類與服用方式等等，因人而異，在此只提供一個治療的原則以供參考。
(１)子宮已切除的婦女：
由於沒有子宮故不必擔心引起子宮內膜癌的危險性，因而這些婦女只需服用Estrogen而不必添加黃體素。
Estrogen的種類很多，有人工合成的，如Ethinyl estradiol，有Conjugated的，如由懷孕馬的尿液提煉合成的premarin，有天然的，如由yam與soy提煉合成的Micronized estradiol(Estrace)，由soy與其它植物來源提煉合成的Esterified estrogen(Estratab)，由純化的estrone結晶製成的Estropipate(Ogen)，其中以premarin歷史最久，也最常用。製劑有口服的pill，pellet，皮膚貼的patch，皮膚擦的Gel，皮下植入的silicone capsule，pellet，有注射用的，有陰道用的cream等不同種類。
一般口服劑量是每天定時服用premarin 0.625mg或Estrace 1mg或ogen 1.25mg或Estratab 0.625mg皆可得到相似的血液濃度。不適於口服的或有副作用者可改用皮膚貼劑，其效果相似，只是經吸收後不經過肝臟代謝，因而對提高HDL與降低LDL脂蛋白質的好處亦隨之減少，但對骨質疏鬆的預防效果則與口服相似。大約百分之十的婦女在貼藥處會有皮膚疹與發癢的副作用，皮膚貼劑可用Estraderm 0.05mg一星期二次或Vivelle 0.0375mg一星期二次或Alora 0.05mg一星期二次或Climara 0.05mg一星期一次或Fempatch 0.025mg一星期一次，後者劑量較低通常用於接近更年期的婦女仍有規則月經但有症狀的病人。此外也可選擇每月打一次長效的Estrogen，但其血液濃度較不穩定，對膽固醇的好處也較小，對預防骨質疏鬆的效果也較差。至於gel與cream大多只有用於皮膚與陰道局部治療用，其血液濃度很低，對預防心臟病與骨質疏鬆沒有幫助。
(２)子宮未切除的婦女：
子宮未曾切除的婦女如果連續使用Estrogen一年以上，大約百分之二十到三十五會引起子宮內膜增生，其中百分之十的病人在五年內會惡化而成子宮內膜癌。但是如果每月添加七天的黃體素，則危險性降到百分之四，十天則只有百分之二的發生率，若服用十二天以上或低劑量每天與Estrogen一起合用則不會有發生子宮內膜病變的危險性。但是服用黃體素也會引起一些副作用，如憂鬱、體重增加，胸部脹痛、腹脹、頭痛、經痛、水腫與疲累等症狀。此外因為服用Estrogen而增加HDL脂蛋白質的好處也被黃體素抵消掉了，但是膽固醇總量與LDL脂蛋白質仍然降低，好處仍大。而對乳癌的病發率與骨質疏鬆的預防效果則無影響。市面上的黃體素也有不同的產品，如Provera，cycrin，Amen，Aygestin與Micronor等，後兩種黃體素的化學構造與雄性激素相似，因而具有男性荷爾蒙的作用。此外也可選擇使用由Yam Plant提煉合成的Micronized progesterone(Prometrium)下面列舉幾種常用的治療方法：
Ⅰ、週期性的Estrogen與progesterone療法：如每月從第一天到第二十五天每天服用premarin 0.625mg，從第十三天到第二十五天加服provera 5mg或10mg。通常第二十六天以後會有週期性如月經似的陰道出血，這是正常的現象，但不一定會發生。
Ⅱ、連續性的Estrogen加週期性的progesterone：如每天服用premarin 0.625mg，另外每月從第一天到第十二天加服provera 5或10mg。大約百分之八十的婦女每月從第九天開始，持續到第十五天左右會有週期性出血，如果出血總是發生在第六天以前或是出血連續超過十天，則需進一步做子宮內膜切片檢查。也可以從第十四天到第二十五天加服progesterone的，市面上有售預先包裝好的產品，如premphase，前二星期是premarin 0.625mg，後二星期是premarin 0.625mg加provera 5mg。
Ⅲ、Estrogen與progesterone二種連續每天服用，亦即每天服用premarin 0.625mg加provera 2.5，或5mg。現市面上有二合一的新產品│prempro，每一顆藥內含有premarin 0.625mg加provera 2.5mg或5mg，對病人方便多了，不必去記憶服藥的日期，同時progesterone的劑量較低，副作用也較小，藥效則大同小異，但是大約百分之一的病人仍有可能發生子宮內膜增生的危險性，若每天服用5mg provera則無此危險性。此外服用prempro的婦女，大部份在頭一年會有不規則的陰道出血，但大多是短暫的輕微出血，如果流血量比經血多，或連續超過五天以上或出血持續六至九個月以上，或在服用十至十二個月以後才開始出血，則亦需進一步作子宮內膜切片檢查。
Ⅳ、Estrogen與Progesterone混合皮膚貼劑：今年(一九九八)年底，Rhone-Poulenc Porer藥廠首先推出期待已久的Estrogen與Progestin混合的皮膚貼劑│Combi Patch(estradiol/norethindrone acetate transdermal system)有0.05/0.14mg與0.05/0.25mg二種劑量，使用法是每星期貼用二次，病人不必每天記得去服Estrogen與Progesterone或是每天服用Progesterone加上每星期貼二次Estrogen貼劑，它的體積比前述的Estrogen貼劑小，對皮膚的沾粘效果好，刺激也小。經初步使用後的觀察顯示它對初期的更年期症狀群有很好的療效，不正常子宮出血的發生率很低，對引起子宮內膜增生的危險性也小於百分之一，但仍需較長期的臨床觀察才可確定其療效與可能引起的副作用。
Ⅴ、Estrogen單獨每天服用：有些婦女或因progesterone的副作用，或因希望經由單獨服用Estrogen而獲得預防心臟病與骨質疏鬆的最大好處，而選擇不服用progesterone，由於前述子宮內膜病變的危險性，在服用前需先接受子宮內膜切片檢查，此後每年或每當有不正常子宮出血時，都要作子宮內膜切片檢查，以免發生內膜增生或內膜癌。
Ⅵ、Androgen│Estrogen混合療法：有些更年期後的婦女，尤其是卵巢全部切除後的病人，常有性慾減低與倦怠無力的煩惱，可考慮添加雄性激素以減輕症狀。市面上有二種混合男女性荷爾蒙的產品，如Estratest內含Esterified estrogen0.625mg或1.25mg加Methyltestosterone 1.25mg或2.5mg。或者premarin 0.625mg加Methyltestosterone 5mg或premarin 1.25mg加Methyltestosterone 10mg，可依症狀輕重而調整劑量。
(３)Estrogen的代替品：
最近Lilly藥廠推出一種新的Estrogen替代製品│Evista其主要成份是Raloxifene，它是一種Selective estrogen receptor modulator(SERM)，它主要的好處是引起子宮內膜增生、子宮內膜癌或乳癌的危險性比Estrogen低，臨床實驗証明它不但可用來預防骨質疏鬆，也可用來治療。根據一九九九年初最新的研究(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)，七千七百零五位已知有骨質 疏鬆的病人，在服用三十六個月以後，發生新的脊椎骨骨折的病例降低約百分之五十。又如前述，最近正在進行的研究顯示，它可能也有預防乳癌發生的療效。此外它也有降低膽固醇與低密度脂蛋白質的作用，但效果比Estrogen差，也沒有提升高密度脂蛋白質的好處。對於更年期早期的症狀群如潮紅、憂鬱、失眠亦無幫助。最近的調查發現只有百分之十七的更年期婦女目前正在服用Estrogen，百分之五十五從未曾服用過，百分之二十八的婦女過去曾經短暫服用過。對於這些或因有副作用不能服用，或懼怕得乳癌不願服用或禁止服用Estrogen的更年期婦女們，Evista是一種值得考慮的替代品。尚在研究中的其他SERM藥品有Droloxifene與Idoxifene等。
Ｄ、結語
荷爾蒙治療的期限視個人的需要而定，如果只是針對治療早期更年期的症狀或者擔心得乳癌的危險性，則一般治療期限可少於五年。但如果為了預防骨質疏鬆，則最少需服用Estrogen七年以上，長期連續服用可保護心臟與預防骨質疏鬆，但得乳癌的危險性則會相對增加，如果要三者兼顧，可採折衷辦法而服用十年左右。只是停藥大約三年後即漸失去對心臟的保護作用，停藥大約六年以後骨質的流失也恢復到正常的速度。未曾服用過荷爾蒙的年老婦女，如果有發生心臟病或骨質疏鬆引起骨折的危險因素或為了預防老年記憶力的喪失，如果沒有禁忌或副作用也可在醫師的指導下開始服用低劑量的荷爾蒙，如Premarine 0.3mg與Micronized Progesterone。
須再次提醒各位的是，荷爾蒙治療的劑量、長短、種類與服用方式等等，因人而異，上述治療劑量僅供諸位參考用，實際用量須諮詢醫師，視個人情況而定。
更年期症狀的其他代替治療法
(１)對於血管舒縮不平衡，所引起的症狀群如潮紅，流汗等，除了Estrogen，以外可試用Clonidine 0.1至0.2mg一天兩次，或provera 10mg每天一次，或Megace 20mg一天兩次，或Bellergal一天兩次，此外亦可考慮補充維他命E、K與礦物質或試用抗憂鬱藥物或鎮靜劑等，但效果未經証實。日常生活應避免過度飲酒、咖啡因、辛辣食物等，也應避免濕熱的環境或可學習靜坐調息多少有幫助。當歸、人蔘等中藥則証實沒有效果，針炙是否有效則尚未有定論。
(２)骨質疏鬆的其他療法：更年期婦女如果無法服用Estrogen，則可考慮下列代替療法：ａ、鈣質：每天至少補充1500mg，ｂ、維他命D：每天400至800IU，ｃ、如果測量骨質密度確定有骨質疏鬆，可服用Alendronate(Fosamax)，用於預防：每天服用5mg，用於治療：每天10mg共服用三年。Calcitonin經由鼻腔使用每天200IU，Raloxifene每天30至150mg，Tibolone每天1.25至2.5mg。
此外應多攝取含鈣較多的食物，諸如乳酪食品，綠花椰菜、魚類、生蠔、蚌類、豆腐、豆漿和其他豆類食品及深綠色葉菜等。減少偏食動物性蛋白質過高食品，如肉類，否則會促進尿中鈣的排泄。咖啡因與酒精亦不宜過量，亦應鼓勵她們多作﹁對抗重力﹂的運動、曬曬太陽，老年人則應儘量避免造成跌倒的各種因素。素食者並不會較易發生骨質疏鬆症，因為植物食品中含鈣量不低，而且磷含量比肉類少，可減少尿中排出的鈣的含量。
最近的研究發現更年期婦女服用Estrogen也有預防大腸癌的好處。統計結果顯示女性較易罹患大腸癌，它是女性第三種最常見的癌，也是因癌致死的第三大元凶。女性四十歲過後發病率開始增加，到了六十歲至七十五歲達到最高峰，據美國癌症協會的統計，一九九七年女性有四萬八千六百個大腸癌新病歷，其中二萬四千患者因此症而死亡。來自最近二十幾個流行症學的資料顯示，Estrogen可預防與降低大腸癌的發生率，而且使用的時間愈長發生率愈低，其確切的機轉仍不完全明瞭，但可能與影響膽酸的代謝，或經由Estrogen接受器提升對腫瘤的壓抑力有關。
結論
服用荷爾蒙的更年期婦女每六個月至一年必須接受一次澈底的全身檢查，這包括血壓測量、乳房檢查、婦科檢查、子宮頸抹片檢查、肛門直腸指檢、糞便含血檢查、定期血液檢查、評估荷爾蒙治療的效果與相關問題。五十歲以上並須每年作一次乳房攝影，也建議作一次大腸鏡檢查，以便早診斷諸如息肉、憩室或大腸癌等病變。每天應攝取至少20gm的纖維，對便祕、痔瘡、憩室有莫大的好處，亦可減少大腸病變的危險性。並應注意如上所述的飲食，保持標準體重與規則的運動，每月亦應行自我乳房檢查一次，注意有否不正常硬塊、乳頭分泌物、乳頭內凹或改變方向、乳房變形、局部溫度改變或皮膚病變等等。
由上討論綜合觀之，荷爾蒙治療對維護更年期婦女的健康有莫大的益處，它不但可治療伴隨更年期而來不同時期的各種症狀，亦可預防、延緩甚至治療將來可能發生的心臟病、骨質疏鬆症、大腸癌、記憶力減退與晚期的老年失智症，甚至也可延長一至二年的壽命，所以如果沒有禁忌或副作用的話，我們應該教育所有更年期婦女，讓她們有選擇服用荷爾蒙的機會。
雖然更年期是無可避免的，可是透過適當的預防與治療，更年期後的婦女，仍然可以擁有健康、愉快的生活。
本文為一九九八年三月十五日，嚴明義醫師在學會所辦的「健康講座」中，所做的講演內容。
─ 編者
楔子
由於科學與醫藥的進步，現代社會也逐漸邁入高齡化，因而老人族也形成了人口結構上成長最快的一群。據估計到了公元二零五零年，男性平均壽命將為七一點八歲，而女性則將高達八十一歲。九零年代初期美國人口約有二億五千萬人，其中三千六百萬為五十歲以上的婦女。
目前女性開始其更年期的平均年齡為五十一歲，如果以平均壽命為七十六歲來計算，則婦女一生中將有三分之一的時光將在更年期以後渡過，所以更年期婦女的保健也成為愈來愈重要的課題。
狹義的更年期指的是婦女月經完全停止的時期，但廣義的更年期應包括從停經前，月經開始不規則時算起，一直到停經後的整個期間，這也是本文所欲探討的範圍。
女性一生中平均大約有三十三年會有月經來潮，而停經的年齡大約介於四十五至五十五歲之間，其中百分之三十於四十五歲左右停經，百分之六十於五十歲前後，而絕大多數將於六十歲以前停經。停經年齡與初經的年齡、結婚與否、孩子多寡、身高、體重、哺乳與否、服用避孕藥期間的長短等無關係，主要是與遺傳體質有關。有人因為先天性的卵巢發育不全而一生都無月經，但也有六十幾歲的高齡婦女還能懷孕生子的報導。文獻記載最早停經的年齡是十八歲。一般言之，居住於地勢較高的地區停經會較早，此外抽煙也會將停經年齡提前一、二年。
正常生理週期的基本認識
在正式探討更年期以前，我們應對女性月經的正常生理週期先有基本的認識。
在胚胎時期，體內大約有七百萬個原始卵細胞，其中大部份在發育期間退化消失，出生時大約還有二百萬個卵細胞，這些卵細胞隨著年齡的增長而繼續退化，到了青春期只剩餘約三十萬個。在每次月經週期都有幾個卵細胞同時成長，但通常只有一個卵有機會發育成熟而排出。在女人一生的生殖期間，大約只有四百到五百次真正的排卵。正常的月經週期大約介於二十一到四十五天之間，經期約為二至八天，血量約為三十至八十C.C.。通常在初經後與停經前一、二年，卵巢並不排卵而造成不規則出血。
正常的月經週期分卵泡期與黃體期。排卵以前，卵泡受腦下垂體荷爾蒙激素的刺激而成長，並開始分泌Estrogen，卵泡數目愈多，Estrogen的量愈高，卵泡期也愈長，其中有一個卵泡成熟而排卵，然後接著進入黃體期。此時卵巢除了分泌Estrogen(動情素素)以外，同時又分泌了Progesterone(黃體素)，如果沒有受孕的話，通常Progesterone只能維持十四天左右，而後消失，月經也隨之而來。
黃體期一般維持十四天左右，很穩定，卵泡期的長短則變化較大，隨著年齡的增長，卵泡數目逐漸減少，卵泡期也愈來愈短，月經週期也隨之變短。一般言之，十五歲的週期約為三十五天，二十五歲為三十天，三十五歲為二十八天，到了四十五歲以後，週期變得更短，有時甚至每三星期來一次月經。此後卵泡數目更加減少，卵泡成熟的時間也變得不規則，排卵的時間也隨之變化不定，有時排卵有時則否，因此週期變得時長時短很不規則；有時一個月出血幾次，有時幾個月才來一次，經血量時多時少，經期時長時短，有時只有咖啡色的幾滴暗紅血斑點綴了事，有時大量出血，血塊連連，頭暈疲弱。再往後，剩餘的少數卵泡對腦下垂體荷爾蒙激素的刺激不再起正常的反應，卵泡成熟的時間愈來愈長，月經週期也逐漸變長，到最後終於停經而進入更年期。一般而言，停經年齡愈早，經期不規則的期間愈短，停經愈晚，不規則的期間也愈長，平均期間大約四年左右。
更年期的原因
更年期的原因分生理性與後天性兩種。
生理的原因主要是因為年齡增長，卵巢對腦下垂體激素的刺激不再有反應，因而卵巢停止分泌荷爾蒙與排卵的功能而引起。一般發生於四十歲以後，只有百分之零點九發生於四十歲之前，稱為過早性停經。
後天性的原因很多，例如骨盤腔發炎，子宮內膜異位症或其他種種骨盤腔病變而破壞卵巢，或是因為良性或惡性的卵巢腫瘤，或是為了治療對Estrogen有反應的乳癌或子宮內膜癌而必須切除卵巢，有時則為了避免將來卵巢長瘤的可能性，而於切除子宮的同時，順便將卵巢一起切除，如果兩側卵巢皆受破壞或切除，則病人立即進入更年期狀態。此外如果卵巢受到大量放射線照射，則卵巢會萎縮而失去功能，病人也一樣進入更年期。
更年期的身體變化與症狀
一、因Estrogen分泌減少而引起的症狀：
１、生殖系統的變化：
(１)月經的變化：如上所述，月經週期通常愈來愈長，經血愈來愈少，經過一段過渡時期後而完全停經，很少會突然停經而進入更年期的。如果週期愈來愈短，血量增加或持續性的不規則出血，則需作包括子宮內膜切片(D and C)的進一步檢查，以免有器官上的異常或病變。一般言之，如果停經超過六個月至一年左右則可視為永久性停經，其後如果再出血需進一步檢查。停經後所有一切與月經有關的症狀，如經前乳房脹痛、腹脹、水腫、頭痛與情緒困擾等也隨之逐漸改善或消失。
(２)受孕率隨著年齡增長而逐漸降低，尤其是四十歲過後排卵次數逐漸減少，受孕機率也較低，通常停經六個月至一年後很少會再排卵。
(３)陰道粘膜變乾變薄也失去彈性，有時表層微血管破裂而引起皮下出血與棕色的分泌物。病人時常感覺陰道既乾又癢，有時性關係時會感疼痛甚或出血，又因陰道變薄，較易發生陰道發炎而白帶增加。
(４)子宮頸萎縮，子宮頸粘液分泌減少，使陰道更乾。
(５)子宮肌肉層與內膜層皆變薄萎縮，以前若有子宮肌瘤也將隨之鈣化變小，昔日的子宮內膜異位症也會萎縮而纖維化。
(６)卵巢與輸卵管也呈萎縮狀態。做一般的婦科檢查時，因為卵巢萎縮變小而無法觸摸出來，如果很容易便可摸得到則要小心，進一步檢查卵巢是否有長瘤的可能性。
(７)骨盤腔的肌肉與韌帶因為荷爾蒙降低而失去張力與彈性，造成骨盤腔底部鬆弛，因而常有子宮與膀胱下垂的現象。
２、泌尿系統的變化：
膀胱與尿道粘膜也與陰道一樣的萎縮變薄，因而造成頻尿、急尿甚或小便失禁等問題。又由於尿道鬆弛，粘膜上皮變薄，有時會造成粘膜由尿道開口脫出而引起小便疼痛，觸痛與血尿等症狀。
３、乳房的變化：
在更年期以前，Estrogen會刺激乳房內的乳管，Progesterone則會刺激乳葉與乳腺，更年期以後，由於荷爾蒙的大量減低而使乳房萎縮變小，並失去彈性而下垂。對某些注重身材的婦女而言，會是一種打擊與困擾，但是對某些長期受週期性乳房脹痛或纖維性囊腫折磨的病人而言則是一種解脫。
４、潮紅與流汗：
潮紅與流汗是更年期婦女最典型、最常見的症狀。據統計大約百分之七十五的婦女有此症狀，而百分之八十二患者的症狀持續一年以上，百分之二十五至五十則持續五年以上。
病人大多先於頭部感覺到像頭痛似的壓力感，然後忽然間在臉部、頸部與胸部開始感覺發熱，繼而全身流汗，尤以頭頸胸背等部位最明顯，有時也會伴隨心跳加快，虛弱疲倦、頭暈目眩等症狀。發生的時間可從一瞬間到十分鐘，平均大約持續四分鐘左右，發生的頻率可從一個星期一至二次到每小時一至二次，較嚴重的病人平均大約每五十四分鐘發作一次。
更年期以後因為卵巢荷爾蒙降低引起下間腦的體溫調節中樞功能失調，此中樞設定一個人的體溫標準，就好比是室內的調溫計一樣，更年期後，中樞偶爾會將體溫標準調低，身體為了要調適到新的低溫標準，而引起血管擴張，以及流汗以便降低體溫，因而造成病人的潮紅與流汗，當婦女們為了感覺發熱而踢開被單，打開門窗或搖扇吹風時，她們的體溫不但沒有升高，反而卻是降低呢！很多婦女因此而引起失眠而導致記憶力減退，煩燥與焦慮不安等症狀。
５、骨質疏鬆：
隨著年齡的增長，骨質也逐漸流失，尤其是停經後的婦女更是加速的流失。更年期以後的骨折有一半與骨質疏鬆有關聯。疏鬆的骨頭特別容易折斷，最常見的部位是脊椎骨，其次是上臂、大腿、手臂與肋骨等處。估計美國每年約有一百五十萬件新骨折是由骨質疏鬆所引起的，為此每年花費百億元以上，其中三分之二發生於更年期的婦女。據估計，活到八十歲的婦女大約百分之四十會有脊椎骨折。又另據統計，美國每年大約有三十萬件大腿骨骨折，女性患者為男性的二至三倍，骨折後一年的追蹤訪查結果發現，大約百分之五到百分之二十之病人死於併發症，百分之十五到二十五永遠殘廢無法行動，另外百分之五十則為行動不便所苦。以前都是等到病人發生骨折以後才知道有骨質疏鬆症，但是現在可經由測量骨質密度(BMD)來發現可能發生骨折的高危險群。
目前我們的建議是，更年期婦女如有下列引起骨質疏鬆的危險因素而未曾服用Estrogen者，應該接受骨質密度的測定。
ａ.長久處於Estrogen過低狀態的病人如停經多年，早年停經，早年卵巢切除或停經前經常有長時間月經不來的情況者。
ｂ.有骨質疏鬆家族病歷者。
ｃ.白種人或亞洲人。
ｄ.骨架瘦小者(小於一百二十五磅)。
ｅ.很少活動筋骨的人。
ｆ.抽煙者。
ｇ.每星期喝酒超過三杯者。
ｈ.長期服用腎上腺類固醇的病人。
測量骨質密度可用DEXA，測量時間儘需十分鐘左右，費用大約兩百元上下，如果測量結果顯示低於年青婦女二點五個標準偏差以上，則可診斷為骨質疏鬆，每低於一個標準偏差，骨折的機率增加二至三倍。更年期婦女如果補充失去的Estrogen可預防與治療骨質疏鬆症，詳細的治療方法將於治療章節再詳加討論之。
６、心臟血管系統：
年紀愈大，心臟血管系統的病變也愈高。在目前，心臟病是導致美國婦女死亡的最大原因，其次才是各種癌症。據一九九三年的統計，美國約有五十萬的婦女死於心臟病，而死於各種癌症的女性卻只有二十五萬人左右，雖然如此，大多數的婦女並不認為心臟病是她們健康最大的威脅。在更年期以前，男性死於心臟病的機率大約是女性的三倍，但停經以後，女性發生的機會逐年增加，到了七十歲左右，男女兩性的機率大致均等。據統計，五十五歲以前每年約有六千二百名女性死於心臟病，而介於五十五至六十歲之間的婦女則增加到一萬三千七百人，大約每五個婦女中就有一個多少患有心臟血管方面的疾病。
與發生心臟病有關的因素很多，諸如抽煙、高血壓、三甘脂與膽固醇過高、肥胖、糖尿病、缺少運動等等。但是更年期婦女由於失去Estrogen的保護而與日後心臟病的發生也有直接密切的關係。
Estrogen可提高高密度脂蛋白質(HDL)，降低低密度脂蛋白質(LDL)，並且對低密度脂蛋白質有抗氧化作用。Estrogen亦可抑制血小板與巨噬細胞粘連於血管內膜層，也可減少氧化過的LDL與膽固醇沈澱於血管壁，因而延緩血管粥狀硬化的形成，並且也可增加冠狀動脈的血流量，促進血管擴張與減少纖維蛋白原等等。經由上述的機轉可知，Estrogen可有效的預防心臟病發生，曾經使用過Estrogen的婦女可使心臟病發生的危險性降低百分之五十，目前正在服用的婦女則可降低百分之七十的危險性，但是停藥三年後則漸漸失去對發生心臟病的預防作用。因此更年期婦女如果沒有禁忌與副作用，則應考慮服用Estrogen以預防心臟病的發生。但是曾患有冠狀動脈心臟病(以下簡稱冠心病)的婦女則應特別小心，根據美國醫協會雜誌最近發表的HERS(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)研究報告指出(JAMA 1998;280:605-613)二千七百六十三位曾患有冠心病而目前每天正在服用Premarin 0.625mg與Provera 2.5mg的更年期婦女在美國十八個醫學中心追蹤了4.1年以後發現，在服用上述荷爾蒙的第一年尤其是前四個月，冠心病復發的機會稍有增加(服用組1.52，對照組1.01至2.29)，但在服用超過一年以後，復發率則開始降低(服用組0.67，對照組0.43至1.04)，研究結果也發現靜脈血栓栓塞(服用組2.89，對照組1.5至5.58)，與膽囊病變(服用組1.38，對照組1.00至1.92)的發生率也稍有增加，但對包括乳癌在內的各種癌症的發生率則無影響。但是上述研究的對象並不包括只有服用Estrogen者，也不包含服用不同種類，不同劑量與服法的荷爾蒙使用者，當然也不包括無冠心病的健康婦女們。對於引起上述結論的原因至今仍不甚明瞭，可能與Provera降低血液高密度脂蛋白質(HDL)濃度與造成血管收縮有關，但確切的原因仍有待進一步的臨床研究與追蹤觀察。因而目前最新的建議是：患有冠心病的更期婦女不要只為了要預防心臟病復發這個原因而去開始服用荷爾蒙，但對於目前已正在服用荷爾蒙而患有冠心病的病人則不需停藥，因為服用超過一年以後，心臟病復發的危險不增而反降。
此外應立即戒煙，大約百分之二十的心臟病死因由吸煙引起。戒煙幾個月內即可將危險性降低百分之五十至百分之七十，戒煙二、三年後則危險性與常人無異。其次應改變生活習慣，每星期至少要做三至四次諸如快走、慢跑、騎腳踏車或其他有氧運動等﹁中等運動﹂，每次約三十至六十分鐘，平常工作或家居生活也應多走動、爬樓梯、多做園藝、家事等活動，以期獲致更多的好處。經由運動可將心臟病發生的危險性降低百分之三十五至百分之五十五左右。
此外，應該設法經由飲食控制與運動來維持標準體重，尤其是患有高血壓、糖尿病與高血脂的病人更是重要。
ａ.女性標準體重的簡單計算法為：身高五呎的體重應為一百零五磅，身高每增加一吋則體重增加五磅，骨架大的人可酌量增加
ｂ.飲食要注意少油少鹽
ｃ.脂肪含量少於百分之三十，飽和脂肪少於百分之七
ｄ.膽固醇的攝取每天要少於兩百公克。LDL最好維持100mg/dl以下，HDL在35mg/dl以上
ｅ.三甘脂在200mg/dl以下
ｆ.每日喝酒不超過一杯
ｇ.血壓要控制在130/85mmHg以下
ｈ.空腹血糖控制在126mg/dl以下，飯後血糖要控制在140mg/dl以下，Hgb AIC要控制在七以下
此外當然要視不同病情而服各種藥以對症治療之。
７、皮膚與毛髮：
隨著年齡的增長，皮膚也呈現明顯老化，皮膚開始變薄加上失去彈性而出現皺紋，尤其是曝露於光線下的部位，如顏面，頸部與手部等，尤其是手背部位的皮膚，有時薄得連皮下血管都清晰可見。
最近研究發現皮膚內有Estrogen接受器，尤以臉部最多，其次是乳房與大腿等部位。Estrogen可促進皮膚的血液循環，也可避免皮膚內Collagen(膠原蛋白) 含量降低與皮膚變薄，因此服Estrogen可防止皮膚老化，所以美容用的面霜、乳液、軟膏等大多添加Estrogen成份，效果如何，讀者應該比我更清楚吧。
更年期以後體毛也開始起變化，一般言之，腋毛與陰毛會漸少，上唇、臉頰、下頷部位的毫毛會脫落。頭髮變稀，偶爾變禿，但有時鬍鬚反而明顯變粗，那是因為更年期以後Estrogen比例上降得比Androgen(男性荷爾蒙)更多的緣故。
８、心理與精神的變化：
女性到了更年期後由於對年老的恐懼，健康的憂慮，兒女成長離家的空巢寂寞感，另一半或多或少的﹁中年危機﹂，加上工作環境與人際關係種種可能帶來的壓力感與對未來的不安全感，少部份的婦女會有輕度的憂鬱、失眠、緊張、易怒、寡歡與急躁不安等症狀。有時會無緣無故的飲泣掉淚，有時則會無來由的發發脾氣。據研究顯示，Estrogen的減低會影響中樞神經系統的神經傳導功能，減少大腦的血液循環與降低大腦的興奮性，這些變化也許與上述症狀有關連，但不致於引起嚴重的精神病變，Estrogen可減輕與治療上述症狀。
９、記憶力減退與阿茲海默氏症(即老年失智症)：
自古以來年高德劭代表學識與經驗的累積，年紀愈大理應濬智達理，造福鄉里，但是隨著科學與醫藥的進步，平均壽命己邁向八十上下，隨之而來的老人記憶減退，認知能力喪失與老人失智症也日漸增加，對社會福利與醫療照顧的需求也日趨嚴重，這些﹁德劭﹂的銀髮族不但無法服務鄉里，大部份且返老還童，需人全天候的照顧。據保守的估計，全美國大約四百萬人有記憶力喪失的問題，其中四分之三是六十五歲以上的婦女，部份原因是女性較男性長壽，但研究結果也發現，女性較男性易罹此症，主要與更年期所造成的女性荷爾蒙減少有關。
根據各種細胞培養與動物實驗的結果得知，Estrogen可增進腦血流，可刺激受傷神經細胞的再生，促進阿茲海默氏症病人所欠缺的神經傳導素，如Acetylcholine與Serotonin的產生與葡萄糖的利用，增進神經細胞生長激素及影響與失智症密切相關的澱粉蛋白質的形成等等。服用Estrogen可使女性發生此症的危險性降低一半，它也可延緩此症的發生，更可減輕其症狀，所以更年期以後的女性，甚至是七、八十歲的年長婦女，如果沒有禁忌或副作用，都應鼓勵她們在醫師的指導下服用低劑量的Estrogen(如Premarin 0.3mg)。
10、更年期的性生活：
影響性行為的因素很複雜，我們可從心理與生理兩方面的變化來探討之。一般言之，性慾似乎隨著年齡的增長而減低，大多數上了年紀的人認為性生活太活躍是不適當的，我想這不只是觀念的問題，內分泌的變化、生理構造的改變與體能健康的狀況都是很重要的影響因素。更年期以後，不需為避孕煩惱，也不必擔心受孕，心情應當會較放鬆而有助於性生活的改善才對，但往往卻是力不從心。
由於荷爾蒙的大幅度降低，子宮頸與陰道的分泌減少，陰道變薄變乾，往往性關係時會感不適甚而疼痛。此外因為神經感覺較遲鈍，局部血液循環較差，陰道彈性減少等因素的影響，一般需要較長的時間才能達到性高潮。如果病人另有糖尿病、心臟病、高血壓與癌症等慢性病，則除了體能受影響外，種種不同治療藥物的副作用，也會減低性慾。
性慾的減低有時可適量服用男性荷爾蒙來促進之，至於陰道的乾薄與萎縮則可服用或局部使用Estrogen來對治之，亦可用滑潤軟膏，如K-Y Jelly或濕潤劑，如Replens等來改善之。更年期並不意謂﹁性﹂趣的終結，事實上許多年長的婦女們仍能繼續過著正常的性生活直到八、九十歲呢。
二、因Estrogen分泌過多引起的問題：
更年期婦女的症狀並非全由Estrogen減少而引起的，相反的有時反而是因為Estrogen過多造成的，諸如不正常子宮出血、乳房脹痛、腹脹、水腫、子宮肌瘤長大或子宮內膜異位惡化等等。更年期後的Estrogen除了來自腎上腺外，主要是由男性荷爾蒙轉化而來的，因此如果男性荷爾蒙增加或是轉化的比例與速度加快則可引起Estrogen過多，例如肥胖、肝病、甲狀腺機能亢進等，皆可促進荷爾蒙轉化。更年期以後卵巢不再排卵，不再分泌黃體素，如果子宮內膜長期受Estrogen的刺激即可能導致子宮內膜增生，進而引起子宮內膜癌，這就是為什麼肥胖的婦女皮膚較好，但也容易患子宮內膜癌的原因。
三、其他症狀：
更年期婦女有時會發生因自主神經不平衡引起的症狀，如皮膚刺痛、發癢或其他異樣感覺，頭暈、眼花、耳鳴、昏眩、呼吸不順暢等。此外偶爾也會有與內分泌無關的症狀，如疲累、無力、嘔吐、脹氣、食慾不振、便祕、下痢、肌肉酸痛、關節痛等等，有些婦女會發胖，但與荷爾蒙的變化並無關係，主要是由於運動量減少與飲食不注意引起的，Estrogen對上述非特殊的症狀群有時有療效。
四、荷爾蒙的變化：
婦女進入更年期後體內的荷爾蒙也隨之起變化，最主要的當然就是女性荷爾蒙的減少，此外男性荷爾蒙亦減少，但其降低幅度沒有女性荷爾蒙那麼大，所以有時會有輕微男性化的現象。甲狀腺荷爾蒙一般隨年齡之增加而漸減，與更年期的發生或性別無關，甲狀腺機能過低會引起水腫、怕冷、皮膚乾燥、眼皮浮腫、禿頭、貧血、便祕、皮下淤血、關節痠痛、肌肉無力，表情冷漠等症狀，如經診斷可服甲狀腺荷爾蒙治療之。此外腦下垂體激素，如FSH與LH不降反高，臨床上大多以測量血液FSH的濃度來診斷更年期。
預防與治療
一、預防：
更年期乃是每個婦女必經的自然生理變化，與其說是生理逐漸老化，不如說是心理更加成熟，比較容易被接受吧！
至今為止，還沒有任何方法可以延後或減緩更年期的來臨與進展，但是上述人工卵巢切除或放射線與藥物引起的非生理更年期則可儘量避免之。
二、治療：
所有更年期的婦女都應該讓她們了解，更年期症狀群只是因為卵巢功能減退消失所引起的一連串生理變化罷了，並不意謂身體會突然老化。人生七十才開始的說法雖然太樂觀了一點，但至少還有漫長的三分之一的旅程在等妳去發揮利用呢，有此了解希望能舒解她們的恐懼、焦慮與憂鬱感。
Ａ、治療可能引起的副作用、併發症與危險性
更年期症狀主要靠補充失去的Estrogen來預防與治療，在討論Estrogen的治療以前，我們需先探討這種治療可能引起的副作用、併發症與危險性。
１、子宮內膜癌：
子宮內膜在Estrogen長期的刺激下約百分之二十到三十五會造成子宮內膜增生、肥厚，其中百分之十在五年內會繼續惡化而形成子宮內膜癌，但是如果添加黃體素合併治療，則此危險性大大減低。據統計如果在服用Estrogen期間，每月添加黃體素七天則危險性降為百分之四，加十天則危險性降為百分之二，如果服用十二天以上則沒有上述危險性，其發生率甚至還比沒有服用Estrogen的人更低。
２、乳癌：
女人一生中大約每九個就有一個會長乳癌，是女性最常見的一種癌症，也是因癌症致死的第二元兇，大約是子宮內膜癌發生率的十倍左右。一般言之，初經愈早，停經愈晚，懷孕愈少，三十歲過後才生第一胎，未曾哺乳，經常不排卵，或肥胖者，也就是Estrogen在體內作用的時間愈長，得乳癌的機率愈大。反之，卵巢早期切除的病人，其機率則較低。
由此觀之，Estrogen似乎與乳癌的形成有直接的關係。據統計，年齡介於五十五到五十九歲之間目前己經服用Estrogen超過五年的婦女中，她們得乳癌的危險性增加約一點五四倍，至於添加黃體素則危險性並不因黃體素而增加，過去曾經服Estrogen的病人，其機率也並未增加，但是服用Estrogen的劑量愈大，時間愈久，則危險性也愈大。所以正在服Estrogen之婦女，應每月自我乳房檢查，並接受定期乳房攝影(四十至五十歲，每二年一次，五十歲以上每年照一次)，尤其有家族病歷者更應小心，如果直系血親的婦女有高頻率的乳癌、卵巢癌或二者俱有的發生率，則其家族婦女成員會有基因突變的可能性。
根據統計，大約百分之七到百分之九的乳癌與百分之五到百分之十的卵巢癌與遺傳有關，尤其與BRCA 1和BRCA 2這二個基因的突變特別有關係。BRCA 1於一九九零年被發現，它位於第十七對染色體內，至今已在此基因內發現四百種以上不同的缺陷；大約百分之四十五的遺傳性乳癌與百分之九十的家族性乳癌與卵巢癌的發生與BRCA 1基因突變有關。ASHKENAZI猶太人的危險性最高，大約百分之一有BRCA 1基因突變，而四十歲以前罹患乳癌的猶太婦女中，百分之二十在第185位置上被發現缺失了Adenine與Guanine(185del AG)。
BRCA 2於一九九四年被發現，它位於第十三對染色體內，目前已知有一百種左右的突變，大約百分之四十的遺傳性乳癌與少數的家族性乳癌與卵巢癌的發生與BRCA 2基因突變有關。將近百分之八的ASHKENAZI年青猶太婦女乳癌患者在第6174位置有缺陷(6174del T)。
一般人被發現帶有BRCA 1或BRCA 2基因缺陷的機率很低，大約只有百分之零點零零三左右，然而若不幸帶有活動性的BRCA突變基因，則患者一生中百分之五十六到百分之八十七會有發生乳癌的危險性，其中一半會發生於四十一歲以前。此外百分之十六到百分之四十五在七十歲以前有可能會罹患卵巢癌。男性如果帶有缺陷的BRCA基因則發生大腸癌的機會增加四倍，攝護腺癌增加三點三倍，此外BRCA 2亦與男性乳癌的發生有關係。
由於BRCA基因突變是經由Autosomal Dominant方式遺傳，是以詳細調查男女雙方最近三代的家族病歷很有幫助，若妳家族中有一成員在五十歲以前罹患乳癌或卵巢癌，則妳帶有缺陷基因的可能性少於百分之五。若有兩姊妹各得乳癌或卵巢癌，則妳的危險性約為百分之四十。若兩姊妹皆於五十歲以前得卵巢癌，則妳的危險性約為百分之六十。如果家族年輕成員中有兩個或以上的早發性乳癌與二個或以上的早發性卵巢癌或者是有三個或以上的早發性卵巢癌，則妳BRCA 1突變的危險性將高達百分之九十以上。因此若有下列家族病歷者，應考慮諮詢一個基因專家以決定是否需要進行基因檢查：
(１)三十歲以前的乳癌患者
(２)患者與一個直系親屬於五十歲以前罹患乳癌或卵巢癌
(３)患者與其他二人或以上的家族成員罹患乳癌
(４)患者與其他一人或以上的家族成員罹患卵巢癌
(５)患者本身是帶有BRCA 1或BRCA 2基因突變者的直系親屬
(６)四十歲以前罹患乳癌的ASHKENAZI猶太婦女
(７)任何年齡罹患卵巢癌的ASHKENAZI猶太婦女。
若經診斷出有BRCA基因突變則應於十八歲到二十一歲左右開始每月自我乳房檢查，於二十五歲至三十五歲之間應開始每半年至一年的全身體檢，抽血檢查CA-125濃度與陰道超音波檢查和每年一次的乳房攝影以便早期診斷卵巢癌與乳癌。至於是否需要進一步的預防與治療，諸如服用避孕藥以降低卵巢癌的危險性，應否服用Estrogen？需否進行預防性的卵巢或乳房手術切除等等，因個案病歷不同，應與有關專家詳細評估討論後再作決定。
根據一九九八年初研究完成的Breast Cancer Prevention Trial(BCPT,NSABP P-1)結果顯示，三十五歲以上的高危險婦女群(以Gail Model乳癌危險因素的標準來計算，在五年內發生乳癌的可能性大於百分之1.67者)，若每天服用NOLVADEX(TAMOXIFEN CITRATE)20mg連續五年，則乳癌的發生率比對組減少百分之四十四。然而研究結果也發現NOLVADEX不但有潮紅、白帶增加等副作用，而且引起子宮內膜癌、靜脈血栓栓塞、肺臟血栓的發生率也比對照組增加了二至三倍；此外，諸如腦溢血、白內障的發生率也明顯增加。
由於上述的缺點，最近正加緊研究在後面章節會提到的EVISTA。初步的結果顯示，它可能也有與NOLVADEX相似的預防乳癌發生的效果，但卻沒有引起子宮內膜癌的危險性。可望在不久的將來，待研究完成証明有上述效果後，EVISTA能被正式批準使用，屆時將是高危險乳癌婦女的一大福音。
此外，飲酒過量亦與乳癌有因果關聯。在美國，大約四百萬左右的婦女有酗酒的習慣，尤其年輕婦女的酒量似乎有增加的趨勢。婦女體內的酒精分解酵素較男人為低，酒精滯留體內，可刺激Estrogen的產生而增加乳癌發生的危險性。根據哈佛醫學院研究顯示，每天喝二至五杯酒的婦女，其發生乳癌的可能性，比適量飲酒者高了百分之三十至四十。所以嚐好杯中物的婦女還是少飲為妙。
３、高血壓：
服用避孕藥的婦女有時會引起血壓升高，而停藥後則自動回復正常。但至目前為止，更年期婦女服用Estrogen者還未曾發現與高血壓有直接的因果關係。
患有高血壓的婦女如血壓控制得當，且無其他併發症，則亦可服用Estrogen。
４、靜脈血栓症：
Estrogen會促使血管內膜增生，減少靜脈血流，並影響血小板與各種血凝因子，而增加血液的凝結性能，所以理論上長期服用Estrogens應有引發靜脈血栓的可能。但截至目前為止，尚未發現有此危險性，不過有此危險傾向的病人則應特別小心並接受定期檢查。
抽煙己知會增加靜脈血栓的危險性，故應及早戒煙。又經由皮膚貼劑吸收的Estrogen大部份不經過肝臟代謝，較不會促使肝臟生產血凝因子，故危險性較口服的為小。
５、脂肪代謝的影響：
Estrogen會增加膽汁中膽固醇的含量，因而發生膽結石的機率會增加，但若使用非口服的製劑，因不經過肝臟代謝，所以此危險性也較小。又如前述Estrogen會降低LDL，增加HDL，故可預防心臟病的發生。但是有家族性脂蛋白代謝異常的病人，使用Estrogen 後往往三甘脂會大量增加而造成急性胰臟炎及其他合併症，但是非常少見。
６、其他副作用包括子宮出血、水腫、乳房脹痛、腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、偏頭痛、頭暈、皮膚斑疹、白帶增加、眼角膜角度增加，引起配戴隱形眼鏡不適等症狀，可減低劑量或改用他種製劑，甚至停藥來對治之。
Ｂ、Estrogen治療的禁忌：
有下列問題的病人禁止服用Estrogen製劑：
ａ、已知或懷疑懷孕者
ｂ、已知或懷疑乳癌的病人
ｃ、已知或懷疑有依賴Estrogen成長的腫瘤
ｄ、未經診斷的不正常性器官出血
ｅ、急性血栓靜脈炎或血管血栓栓塞病變
ｆ、對Estrogen過敏者
此外有下列病症的婦女也須特別小心，如：
ａ、癲癇
ｂ、高血壓
ｃ、子宮肌瘤
ｄ、子宮內膜異位症
ｅ、家族性血脂過高症
ｆ、偏頭痛
ｇ、靜脈血栓
ｈ、膽結石
ｉ、乳腺纖維囊腫
ｊ、急性肝病
ｋ、慢性肝功能異常
ｌ、血鈣過高症：尤其是癌症骨轉移或腎功能異常者
ｍ、冠狀動脈心臟病
此類病人要權衡服用的利弊，儘可能服用有效的最低劑量，並密切觀察以防副作用的發生。
Ｃ、供參考的治療原則
１、接近更年期的婦女，月經週期仍然規則正常，但卻有潮紅、流汗、失眠等症狀，可服用低劑量的Estrogen或每星期用一次皮膚貼劑，如Fempatch，既不會影響月經亦可減除Estrogen降低引起的症狀群。
２、接近停經的婦女，月經週期開始不規則，並有上述症狀，可服用低劑量的避孕藥，如Loestrin 1/20既可調經亦可減除症狀，以順利的渡過這個停經前的過渡期。
３、更年期婦女的荷爾蒙治療。如上，我們知道更年期的大多數症狀是由於Estrogen降低所引起的，因此補充失去的荷爾蒙可以預防及治療早期的潮紅、流汗、失眠與各種心理精神的變化，中期的陰道、尿道與皮膚萎縮症狀以及後期的骨質疏鬆、心臟血管疾病與記憶喪失等問題。但荷爾蒙治療的劑量、長短、種類與服用方式等等，因人而異，在此只提供一個治療的原則以供參考。
(１)子宮已切除的婦女：
由於沒有子宮故不必擔心引起子宮內膜癌的危險性，因而這些婦女只需服用Estrogen而不必添加黃體素。
Estrogen的種類很多，有人工合成的，如Ethinyl estradiol，有Conjugated的，如由懷孕馬的尿液提煉合成的premarin，有天然的，如由yam與soy提煉合成的Micronized estradiol(Estrace)，由soy與其它植物來源提煉合成的Esterified estrogen(Estratab)，由純化的estrone結晶製成的Estropipate(Ogen)，其中以premarin歷史最久，也最常用。製劑有口服的pill，pellet，皮膚貼的patch，皮膚擦的Gel，皮下植入的silicone capsule，pellet，有注射用的，有陰道用的cream等不同種類。
一般口服劑量是每天定時服用premarin 0.625mg或Estrace 1mg或ogen 1.25mg或Estratab 0.625mg皆可得到相似的血液濃度。不適於口服的或有副作用者可改用皮膚貼劑，其效果相似，只是經吸收後不經過肝臟代謝，因而對提高HDL與降低LDL脂蛋白質的好處亦隨之減少，但對骨質疏鬆的預防效果則與口服相似。大約百分之十的婦女在貼藥處會有皮膚疹與發癢的副作用，皮膚貼劑可用Estraderm 0.05mg一星期二次或Vivelle 0.0375mg一星期二次或Alora 0.05mg一星期二次或Climara 0.05mg一星期一次或Fempatch 0.025mg一星期一次，後者劑量較低通常用於接近更年期的婦女仍有規則月經但有症狀的病人。此外也可選擇每月打一次長效的Estrogen，但其血液濃度較不穩定，對膽固醇的好處也較小，對預防骨質疏鬆的效果也較差。至於gel與cream大多只有用於皮膚與陰道局部治療用，其血液濃度很低，對預防心臟病與骨質疏鬆沒有幫助。
(２)子宮未切除的婦女：
子宮未曾切除的婦女如果連續使用Estrogen一年以上，大約百分之二十到三十五會引起子宮內膜增生，其中百分之十的病人在五年內會惡化而成子宮內膜癌。但是如果每月添加七天的黃體素，則危險性降到百分之四，十天則只有百分之二的發生率，若服用十二天以上或低劑量每天與Estrogen一起合用則不會有發生子宮內膜病變的危險性。但是服用黃體素也會引起一些副作用，如憂鬱、體重增加，胸部脹痛、腹脹、頭痛、經痛、水腫與疲累等症狀。此外因為服用Estrogen而增加HDL脂蛋白質的好處也被黃體素抵消掉了，但是膽固醇總量與LDL脂蛋白質仍然降低，好處仍大。而對乳癌的病發率與骨質疏鬆的預防效果則無影響。市面上的黃體素也有不同的產品，如Provera，cycrin，Amen，Aygestin與Micronor等，後兩種黃體素的化學構造與雄性激素相似，因而具有男性荷爾蒙的作用。此外也可選擇使用由Yam Plant提煉合成的Micronized progesterone(Prometrium)下面列舉幾種常用的治療方法：
Ⅰ、週期性的Estrogen與progesterone療法：如每月從第一天到第二十五天每天服用premarin 0.625mg，從第十三天到第二十五天加服provera 5mg或10mg。通常第二十六天以後會有週期性如月經似的陰道出血，這是正常的現象，但不一定會發生。
Ⅱ、連續性的Estrogen加週期性的progesterone：如每天服用premarin 0.625mg，另外每月從第一天到第十二天加服provera 5或10mg。大約百分之八十的婦女每月從第九天開始，持續到第十五天左右會有週期性出血，如果出血總是發生在第六天以前或是出血連續超過十天，則需進一步做子宮內膜切片檢查。也可以從第十四天到第二十五天加服progesterone的，市面上有售預先包裝好的產品，如premphase，前二星期是premarin 0.625mg，後二星期是premarin 0.625mg加provera 5mg。
Ⅲ、Estrogen與progesterone二種連續每天服用，亦即每天服用premarin 0.625mg加provera 2.5，或5mg。現市面上有二合一的新產品│prempro，每一顆藥內含有premarin 0.625mg加provera 2.5mg或5mg，對病人方便多了，不必去記憶服藥的日期，同時progesterone的劑量較低，副作用也較小，藥效則大同小異，但是大約百分之一的病人仍有可能發生子宮內膜增生的危險性，若每天服用5mg provera則無此危險性。此外服用prempro的婦女，大部份在頭一年會有不規則的陰道出血，但大多是短暫的輕微出血，如果流血量比經血多，或連續超過五天以上或出血持續六至九個月以上，或在服用十至十二個月以後才開始出血，則亦需進一步作子宮內膜切片檢查。
Ⅳ、Estrogen與Progesterone混合皮膚貼劑：今年(一九九八)年底，Rhone-Poulenc Porer藥廠首先推出期待已久的Estrogen與Progestin混合的皮膚貼劑│Combi Patch(estradiol/norethindrone acetate transdermal system)有0.05/0.14mg與0.05/0.25mg二種劑量，使用法是每星期貼用二次，病人不必每天記得去服Estrogen與Progesterone或是每天服用Progesterone加上每星期貼二次Estrogen貼劑，它的體積比前述的Estrogen貼劑小，對皮膚的沾粘效果好，刺激也小。經初步使用後的觀察顯示它對初期的更年期症狀群有很好的療效，不正常子宮出血的發生率很低，對引起子宮內膜增生的危險性也小於百分之一，但仍需較長期的臨床觀察才可確定其療效與可能引起的副作用。
Ⅴ、Estrogen單獨每天服用：有些婦女或因progesterone的副作用，或因希望經由單獨服用Estrogen而獲得預防心臟病與骨質疏鬆的最大好處，而選擇不服用progesterone，由於前述子宮內膜病變的危險性，在服用前需先接受子宮內膜切片檢查，此後每年或每當有不正常子宮出血時，都要作子宮內膜切片檢查，以免發生內膜增生或內膜癌。
Ⅵ、Androgen│Estrogen混合療法：有些更年期後的婦女，尤其是卵巢全部切除後的病人，常有性慾減低與倦怠無力的煩惱，可考慮添加雄性激素以減輕症狀。市面上有二種混合男女性荷爾蒙的產品，如Estratest內含Esterified estrogen0.625mg或1.25mg加Methyltestosterone 1.25mg或2.5mg。或者premarin 0.625mg加Methyltestosterone 5mg或premarin 1.25mg加Methyltestosterone 10mg，可依症狀輕重而調整劑量。
(３)Estrogen的代替品：
最近Lilly藥廠推出一種新的Estrogen替代製品│Evista其主要成份是Raloxifene，它是一種Selective estrogen receptor modulator(SERM)，它主要的好處是引起子宮內膜增生、子宮內膜癌或乳癌的危險性比Estrogen低，臨床實驗証明它不但可用來預防骨質疏鬆，也可用來治療。根據一九九九年初最新的研究(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)，七千七百零五位已知有骨質 疏鬆的病人，在服用三十六個月以後，發生新的脊椎骨骨折的病例降低約百分之五十。又如前述，最近正在進行的研究顯示，它可能也有預防乳癌發生的療效。此外它也有降低膽固醇與低密度脂蛋白質的作用，但效果比Estrogen差，也沒有提升高密度脂蛋白質的好處。對於更年期早期的症狀群如潮紅、憂鬱、失眠亦無幫助。最近的調查發現只有百分之十七的更年期婦女目前正在服用Estrogen，百分之五十五從未曾服用過，百分之二十八的婦女過去曾經短暫服用過。對於這些或因有副作用不能服用，或懼怕得乳癌不願服用或禁止服用Estrogen的更年期婦女們，Evista是一種值得考慮的替代品。尚在研究中的其他SERM藥品有Droloxifene與Idoxifene等。
Ｄ、結語
荷爾蒙治療的期限視個人的需要而定，如果只是針對治療早期更年期的症狀或者擔心得乳癌的危險性，則一般治療期限可少於五年。但如果為了預防骨質疏鬆，則最少需服用Estrogen七年以上，長期連續服用可保護心臟與預防骨質疏鬆，但得乳癌的危險性則會相對增加，如果要三者兼顧，可採折衷辦法而服用十年左右。只是停藥大約三年後即漸失去對心臟的保護作用，停藥大約六年以後骨質的流失也恢復到正常的速度。未曾服用過荷爾蒙的年老婦女，如果有發生心臟病或骨質疏鬆引起骨折的危險因素或為了預防老年記憶力的喪失，如果沒有禁忌或副作用也可在醫師的指導下開始服用低劑量的荷爾蒙，如Premarine 0.3mg與Micronized Progesterone。
須再次提醒各位的是，荷爾蒙治療的劑量、長短、種類與服用方式等等，因人而異，上述治療劑量僅供諸位參考用，實際用量須諮詢醫師，視個人情況而定。
更年期症狀的其他代替治療法
(１)對於血管舒縮不平衡，所引起的症狀群如潮紅，流汗等，除了Estrogen，以外可試用Clonidine 0.1至0.2mg一天兩次，或provera 10mg每天一次，或Megace 20mg一天兩次，或Bellergal一天兩次，此外亦可考慮補充維他命E、K與礦物質或試用抗憂鬱藥物或鎮靜劑等，但效果未經証實。日常生活應避免過度飲酒、咖啡因、辛辣食物等，也應避免濕熱的環境或可學習靜坐調息多少有幫助。當歸、人蔘等中藥則証實沒有效果，針炙是否有效則尚未有定論。
(２)骨質疏鬆的其他療法：更年期婦女如果無法服用Estrogen，則可考慮下列代替療法：ａ、鈣質：每天至少補充1500mg，ｂ、維他命D：每天400至800IU，ｃ、如果測量骨質密度確定有骨質疏鬆，可服用Alendronate(Fosamax)，用於預防：每天服用5mg，用於治療：每天10mg共服用三年。Calcitonin經由鼻腔使用每天200IU，Raloxifene每天30至150mg，Tibolone每天1.25至2.5mg。
此外應多攝取含鈣較多的食物，諸如乳酪食品，綠花椰菜、魚類、生蠔、蚌類、豆腐、豆漿和其他豆類食品及深綠色葉菜等。減少偏食動物性蛋白質過高食品，如肉類，否則會促進尿中鈣的排泄。咖啡因與酒精亦不宜過量，亦應鼓勵她們多作﹁對抗重力﹂的運動、曬曬太陽，老年人則應儘量避免造成跌倒的各種因素。素食者並不會較易發生骨質疏鬆症，因為植物食品中含鈣量不低，而且磷含量比肉類少，可減少尿中排出的鈣的含量。
最近的研究發現更年期婦女服用Estrogen也有預防大腸癌的好處。統計結果顯示女性較易罹患大腸癌，它是女性第三種最常見的癌，也是因癌致死的第三大元凶。女性四十歲過後發病率開始增加，到了六十歲至七十五歲達到最高峰，據美國癌症協會的統計，一九九七年女性有四萬八千六百個大腸癌新病歷，其中二萬四千患者因此症而死亡。來自最近二十幾個流行症學的資料顯示，Estrogen可預防與降低大腸癌的發生率，而且使用的時間愈長發生率愈低，其確切的機轉仍不完全明瞭，但可能與影響膽酸的代謝，或經由Estrogen接受器提升對腫瘤的壓抑力有關。
結論
服用荷爾蒙的更年期婦女每六個月至一年必須接受一次澈底的全身檢查，這包括血壓測量、乳房檢查、婦科檢查、子宮頸抹片檢查、肛門直腸指檢、糞便含血檢查、定期血液檢查、評估荷爾蒙治療的效果與相關問題。五十歲以上並須每年作一次乳房攝影，也建議作一次大腸鏡檢查，以便早診斷諸如息肉、憩室或大腸癌等病變。每天應攝取至少20gm的纖維，對便祕、痔瘡、憩室有莫大的好處，亦可減少大腸病變的危險性。並應注意如上所述的飲食，保持標準體重與規則的運動，每月亦應行自我乳房檢查一次，注意有否不正常硬塊、乳頭分泌物、乳頭內凹或改變方向、乳房變形、局部溫度改變或皮膚病變等等。
由上討論綜合觀之，荷爾蒙治療對維護更年期婦女的健康有莫大的益處，它不但可治療伴隨更年期而來不同時期的各種症狀，亦可預防、延緩甚至治療將來可能發生的心臟病、骨質疏鬆症、大腸癌、記憶力減退與晚期的老年失智症，甚至也可延長一至二年的壽命，所以如果沒有禁忌或副作用的話，我們應該教育所有更年期婦女，讓她們有選擇服用荷爾蒙的機會。
